דף מידע
object.author
ic_topics

CBT (טיפול קוגנטיבי התנהגותי) - המדריך המלא

Asset 52 מאת: רבקה אלקובי - דוקטורנטית בחינוך מיוחד, יועצת חינוכית, פסיכותרפיסטית
Asset 40 30 אפריל 2020

מבוא

בשנים האחרונות צוברת שיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית (Cognitive-Behavioral Therapy – CBT) פופולאריות גדלה והולכת בקרב ציבור המטפלים (פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עו"סים ופסיכותרפיסטים) והמטופלים בישראל. CBT נתפסת כגישה טיפולית יעילה וקצרת מועד הנותנת מענה מהיר ואפקטיבי לבעיות פסיכולוגיות שונות. עם זאת, הניסיון הקליני מראה כי אימוץ גישה זו בצורה פשטנית וכפתרון קסם לבעיות, ללא רקע קליני הולם, עלולה להכזיב.

מהו טיפול קוגנטיבי התנהגותי?

טיפול קוגנטיבי מבוסס על הגישה ההתנהגותית הטוענת שמקורן של בעיות פסיכולוגיות רבות הוא ב"למידה התנהגותית" ותהליכי חשיבה שגויים. בניגוד לגישות טיפוליות פסיכו-דינאמיות הטוענות כי מקורן של הפרעות פסיכולוגיות הינו בתהליכים נפשיים בלתי מודעים ששורשם נעוצים בדרך כלל בשנות הילדות המוקדמות, טוענת גישה זו, המדעית באופייה, כי תהליכים אלו אינם ניתנים להוכחה מחקרית ולפיכך הם בלתי רלוונטיים. לכן, CBT הינה גישה המתמקדת בטיפול עצמו ומדגישה את הדרכים לפתרון ההפרעה ולא את מקורותיה. הפתרון מתבסס בדרך כלל על שינוי בחשיבה ובהתנהגות המוביל גם לשינוי בהרגשה וברגשות.

כיצד נולדה והתפתחה השיטה?

בארה"ב ובאנגליה מהווה ה-CBT גישה טיפולית מרכזית מזה ארבעה עשורים, אם כי בארץ גישה טיפולית זו אינה מהווה את הזרם המרכזי בקרב ציבור המטפלים. כבר בשנות העשרים והשלושים של המאה הקודמת נערכו מחקרים בתהליכי למידה התנהגותית, בעיקר אצל חיות (כמו ניסוי הכלבים של פאבלוב). מחקרים אלו קיבלו תנופה סביב מלחמת העולם השניה ואחריה, עת נחקרו תהליכי למידה התנהגותית אצל בני-אדם. בעקבות אותם מחקרים החלו בשנות החמישים והשישים להתגבש תובנות ושיטות טיפוליות ספציפיות להכחדת התנהגויות בלתי רצויות, בעיקר בתחום החרדות, ולמידה של התנהגויות רצויות. לדוגמא, פותחו שיטות כמו הקהיה של חרדות (דה-סנסיטיזציה), חשיפה הדרגתית, ומתן חיזוקים חיוביים שסביבה פותחה תורה שלמה של כלכלת אסימונים. במקביל להתפתחות זו החלו את פעילותם בארה"ב אלברט אליס ואהרן בק. הם ראו בהפרעות פסיכולוגיות, בעיקר בתחום הדיכאון, תוצאה של תהליכי חשיבה בלתי רציונאליים ושל הנחות יסוד קוגניטיביות שגויות ופיתחו שיטות טיפוליות להתמודדות עם תהליכים אלו והחלפתם בתבניות קוגניטיביות רציונאליות מסתגלות ומתמודדות. עם השנים פותחו שיטות להתמודדות עם הפרעות נוספות מעבר לחרדות ודיכאון כמו: הפרעות התנהגות, אלימות, הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ועוד. בשני העשורים האחרונים פותחו שיטות קוגניטיביות-התנהגותיות לטיפול בהפרעות שנחשבו ל"בלתי ניתנות לטיפול" כמו הפרעות מהספקטרום הפסיכוטי, הפרעות אישיות והפרעות אכילה.

שיטת ה- CBT מבחינה במספר מאפיינים של מחשבות מוטעות:

1. חשיבה דיכוטומית - חשיבה של שחור-לבן, כל סיטואציה מסווגת להצלחה או כישלון, טוב או רע וכדומה.



2. הכללת יתר - הפיכת אפיזודה אחת לחזות הכול והתעלמות משאר מצבי החיים.



3. ייחוס עצמי - יחוס מצב לעצמי כאשר יש לו אלמנטים רבים שאינם קשורים לאדם המייחס ולפעולותיו.



4. הפשטה סלקטיבית - התבססות על פרט מתוך סיטואציה מורכבת והסקת מסקנה ממנו תוך התעלמות מכל יתר מרכיביה ובעיקר התעלמות ממידע הסותר את המחשבות האוטומטיות.



5. קפיצה למסקנות - הסקת מסקנות לפני שנגמר שלב איסוף המידע. איבוד פרופורציות בתגובה לאירועים.



6. חשיבה רגשית - התייחסות לרגשות כאילו הן עובדות מוצקות. עמיתיו וממשיכי דרכו של בק הגדירו מחשבות אוטומטיות מוטעות נוספות. מטפלים וחוקרים הוסיפו ופיתחו שיטות להתמודדות עם תבניות חשיבתיות שונות ולפתרון בעיות.

כיצד הטיפול עובד?

הטיפול בגישה זו מתמקד בשלוש שאלות מרכזיות:



1. מהם הסימפטומים? אנו משתדלים לקבל מידע רב ככל האפשר על מאפייניהם, היקפם, עוצמתם, תדירותם, המועדים בהם הם מופיעים ובסמיכות למה.



2. מהי הפגיעה בתפקוד? כיצד משפיעה ההפרעה על תפקודו המשפחתי, החברתי, התעסוקתי והאקדמי (או כל תחום תפקוד רלוונטי אחר) של המטופל.



3. מהם הגורמים המשמרים את הבעיה? פעמים רבות ישנם גורמים משפחתיים, סביבתיים, ואישיותיים המפריעים לתהליך של שינוי חיובי. ערנות לגורמים אלו ומתן מענה מתאים ימנע "תקיעות" בטיפול.



בירור שאלות אלו מהווה את שלב האבחנה וההערכה שהוא השלב הראשוני של הטיפול. פעמים רבות המטופל מתבקש לכתוב יומן המכוון להבהיר את השאלות הנ"ל. לדוגמא, מטופל הסובל מהתקפי חרדה יתבקש למלא יומן העוקב אחרי מספר ההתקפים, עוצמתם, משכם, מתי והיכן הם קרו והאם ישנו הקשר כלשהו. בנוסף, הוא עשוי להתבקש לציין את התחושות הגופניות, המחשבות והרגשות שליוו את ההתקף. יומן שכזה נותן תמונה ברורה ואובייקטיבית יותר של הסימפטומים, וחשוב מכך, מעלה את מודעותו של המטופל לתחושותיו ולקשר שיש להם למחשבות ולרגשות אוטומטיים. מודעות זו תאפשר לעבוד עם מחשבות ותחושות אלו. בנוסף, המטופל מתחיל להשיג שליטה על הסימפטומים במקום להיות קורבן שלהם. מילוי היומן מדגים גם כיצד כבר מהשלבים הראשוניים, המטופל הינו שותף פעיל בדרך לשינוי מצבו - עמדה שמהווה מאפיין מרכזי ובסיסי בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. בשלב זה גם מגדירים ביחד את מטרות הטיפול. מטרות אלו יהיו תמיד ברות מדידה, ברורות וניתנות להשגה. בשלב המרכזי של הטיפול, המטפל והמטופל ינתחו את הקשר שיש בין הסימפטומים ובין המחשבות והרגשות האוטומטיים, וינסו להבין את ההשפעה השלילית שיש לחשיבה אוטומטית מוטעית על הרגשות, התחושות וההתנהגות וכיצד היזון חוזר בין הגורמים יוצר מעגל שלילי. לדוגמא, מטופל הסובל מהתקפי חרדה לומד להבחין כיצד הוא קשוב יתר על המידה לגופו, כיצד הוא מפרש תחושות תמימות כשלב ראשון של התקף חרדה וכיצד פרשנות מוטעית זו מגבירה את חרדתו ויוצרת תחושת חרדה שבאה לידי ביטוי גופני. הוא לומד להבחין כיצד מעגל זה יוצר התקפי חרדה וכיצד ניתן למנוע את התפתחותו של מעגל זה ואת התקפי החרדה, על ידי צמצום המיקוד בגוף ותחושותיו וייחוס משמעות נכונה (במקום כזו שהינה מוטעית ומגזימה). תהליכים אלו מתורגלים על ידו באופן עצמאי במעין "שיעורי בית". בנוסף, נבחן מעגל ההימנעות שיוצרת החרדה מההתקף וכיצד הימנעות זו מצמצמת את תפקודו של המטופל. בהמשך, ייקבע סולם המדרג את רמת החרדה הקשורה לכל פעילות ובאופן הדרגתי ובקצב המתאים למטופל הוא יקבל על עצמו משימות שבועיות במהלכן הוא חושף את עצמו לפעילויות מהן למד להימנע. לעיתים המטופל נעזר בטכניקות התנהגותיות שונות המקלות עליו את ההתמודדות.



לדוגמא, במקרה של החרדה הוא לומד טכניקות נשימה והרפיה שלאחר תרגול שלהן ניתן להיעזר בהן בכדי להקל על החרדה. אם התמודדות מסוימת קשה מדי עבורו במציאות הוא לומד להתמודד עימה ראשית בחדר באמצעות דמיון מודרך. כך הוא מפתח בהדרגה את היכולות ואת האמונה ביכולתו להתמודד במציאות. לאחר שהושג השינוי המיוחל לא תם הטיפול. הניסיון הקליני והמחקרי מראה כי פעמים רבות, למרות ההצלחה הטיפולית ישנה רגרסיה מסוימת לדפוסים והפרעות קודמות לאחר זמן. לפיכך, בשלב האחרון של הטיפול לומדים כיצד להתמודד עם חזרה של סימפטום וכיצד להתמיד בדפוסי ההתמודדות החדשים שנרכשו במהלך הטיפול. לעיתים קרובות נקבעות פגישות מעקב בתדירות הולכת ופוחתת במטרה לעזור למטופל לשמר את ההישגים הטיפוליים ו"לתפוס" נסיגה בזמן.

מאפייני הטיפול הקוגניטיבי- התנהגותי (CBT)

1. הגדרת מטרות ברורות וברות השגה



2. דגש על שיפור מצבו ותפקודו של המטופל



3. המטפל והמטופל שותפים אקטיביים בתהליך



4. טיפול ממוקד ובד"כ קצר מועד (12-36 פגישות, תלוי במקרה)



5. שינוי דפוסי חשיבה אוטומטיים מוטעים



6. שימוש בכלים התנהגותיים: הקהיה, חשיפה הדרגתית, חיזוקים חיוביים - כלכלת אסימונים ושימוש בכלים של הרפיה והרגעה

למי מתאים CBT?

בני כל הגילאים יכולים ליהנות מ- CBT. המטופל צריך לרצות בשינוי ועליו להיות מוכן להיות שותף פעיל הן בהגדרת המטרות והן בהשגתן. הוא צריך להיות מוכן לעבוד גם מחוץ לחדר הטיפולים, לשנות דפוסי חשיבה ולאזור אומץ לשנות דפוסי התנהגות בלתי מסתגלים. בטיפול בילדים צעירים ניתן לטפל ב-CBT , אם כי כמו בכל טיפול יש לבדוק מה יהיה יותר יעיל למקרה הרלוונטי- האם טיפול ישיר בילד או באמצעות הדרכת הורים, או שילוב של שניהם. יחד עם זאת, הניסיון הקליני והמחקרי מראה כי אנשים בעלי מורכבויות אישיותיות, הפרעות אישיות או מטופלים בעלי אופי חלש או תלותי, מתקשים להתמודד עם הצורך לשנות דפוסים ועם המטלות הדורשות התמודדות עצמית מחוץ לחדר הטיפולים. במקרים אלו הטיפול הקוגניטיבי-ההתנהגותי הקלאסי פחות יעיל והוא עלול להביא לחוויה של כישלון, תסכול ואכזבה למטופל. לשם כך פותחו בשנים האחרונות שיטות המאגדות כלים ותפיסות המתבססות על הגישה הקוגניטיבית התנהגותית יחד עם תובנות ואוירה טיפולית מגישות פסיכו-דינאמיות ואפילו מגישות פילוסופיות מזרחיות. כאלה הן לדוגמא שיטתו של יאנג לטיפול בהפרעות אישיות (Schema Therapy) וגישתה של מרשה לינהן לטיפול בהפרעות אכילה (Dialectical Behavioral Therapy). לפיכך, מטופל עם בעיה ממוקדת, בעיקר בתחומי החרדה והדיכאון המעוניין ומסוגל לקחת אחריות ולהיות מעורב ואקטיבי בשינוי מצבו באופן מהיר יחסית עשוי להיעזר באופן מיטבי מטיפול בגישה קוגניטיבית-התנהגותית. לעומתו מטופל שקשייו אינם ממוקדים, מרגיש "תקוע" בתחומים שונים של חייו ומרגיש כי לאישיותו ולעברו השפעה על מצבו עשוי להסתייע בגישות טיפוליות פסיכו-דינאמיות. פעמים רבות מדובר במצבים מעורבים וברוב המקרים יש צורך בשילוב אלמנטים מגישות טיפוליות שונות בכדי לסייע למטופל להשיג שינוי חיובי בחייו. חשוב להבין כי אין שיטה טיפולית אחת המתאימה לכל מטופל ויש להתאים לכל מקרה את הגישה הטיפולית המתאימה לו.

ביבליוגרפיה

• צופי מרום, איה גלבוע-שכטמן, נילי מור ויופ מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים, 2011, הוצאת דיונון. (קישור לפרק 10: הפרעות אכילה, מתוך הספר, באתרפסיכולוגיה עברית) • צופי מרום, איה גלבוע-שכטמן, נילי מור ויופ מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים: עקרונות טיפוליים, 2011, הוצאת דיונון. (קישור לפרק 8: חרדה חברתית, מתוך הספר, באתר פסיכולוגיה עברית) • David Barlow (ed.), 2007, Clinical Handbook of Psychological Disorders, Fourth Edition: A Step-by-Step Treatment Manual, Guilford Press ‏ (קריאת הספר בתצוגה מקדימהבאתר "גוגל ספרים" ) • Ellis, A. (2001). Overcoming destructive beliefs: feelings and behaviors. New-York: Prometheus Books • Simos, G. (Ed.) (2004). Cognitive behavioral therapy: A guide for the practicing clinican. New York: Brunner Routledge • Dobson, K.S. (Ed.)(2001). Handbook of cognitive-behavioral therapies. New-York, London: Guilford Press

^